Dr. A. Gerlach (Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie): Über-, Unter- und Fehlversorgung für den Bereich Psychotherapie;
Antwort der DGPT auf die Befragung durch den Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

Die DGPT ist das wissenschaftliche und berufspolitische Forum für alle Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytiker, die eine Weiterbildung an einem von der DGPT anerkannten Institut abgeschlossen haben. Diese Institute haben zugleich durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Anerkennung als Ausbildungsinstitute für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie und bieten für Ärzte die Voraussetzungen zum Erwerb der Zusatztitel "Psychotherapie" und "Psychoanalyse". In der DGPT sind folgende Fachgesellschaften vertreten, die aus diesem Grunde nicht separat die Anfrage des Sachverständigenrates beantworten:
Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie e.V. (DGAP)
Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e.V. (DPG)
Deutsche Psychoanalytische Vereinigung e.V. (DPV)
Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie e.V. (DGIP)

Indikationsbereiche unseres Fachgebiets
Hauptindikationsbereiche unseres Fachgebietes sind Psychoneurosen (z.B. Angstneurosen, Phobien, neurotische Depressionen, Konversionsneurosen), vegetativ-funktionelle und psychosomatische Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie, Persönlichkeitsstörungen sowie seelische Behinderungen, wenn psychodynamische Aspekte wesentlichen Anteil daran haben (z.B. Abhängigkeiten von Alkohol, Drogen oder Medikamenten; seelische Behinderungen aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände; seelische Behinderungen als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe; seelische Behinderungen aufgrund von extremen Traumatisierungen; seelische Behinderungen als Folge psychotischer Erkrankungen). [1]

Wirksamkeit psychoanalytisch begründeter Verfahren
In der Patientenversorgung in Deutschland kommen als Anwendungen der psychoanalytischen Methode im ambulanten Bereich analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Kurzzeittherapie wie als Langzeittherapie zum Einsatz. Ihre Wirksamkeit ist in einer Fülle von Studien belegt. [2] Das gilt nicht nur für Besserung und Heilung psychischer und psychosomatischer Symptome, sondern auch für den Einfluß auf gesundheitsökonomische Daten wie Häufigkeit der Inanspruchnahme von Haus- und Facharzt, Krankschreibungen und stationären Behandlungen. [3]

Prävalenz behandlungsbedürftiger Erkrankungen unseres Fachgebiets
Dilling u.a. [4] fanden bei einer Feldstudie zur Zeitpunktprävalenz in einem ländlichen bayerischen Gebiet eine Häufigkeit von 40,9% psychischer Störungen insgesamt, wobei nach Abzug leichterer Formen 18,6% behandlunsbedürftige Patienten blieben, davon 12,0% Neurosen und Persönlichkeitsstörungen. [5] Weitere epidemiologische Daten lassen sich der Mannheimer Verlaufsstudie von Schepank und Mitarbeitern [6] entnehmen, die gezielt das Vorkommen psychoneurotischer und psychosomatischer Syndrome untersuchten. Dabei hielten Experten in einer ersten Querschnittsuntersuchung 22,8 % der Stichprobe von 600 Probanden einer Großstadtbevölkerung zwischen 25 und 45 Jahren für psychotherapeutisch behandlungsbedürftig. In einer Nachuntersuchung [7] derselben Stichprobe (Kohortenstudie) zeigte sich, daß die Befunde bei nur 11 % neuen Fällen und 11 % Nicht-mehr-Fällen relativ stabil blieben. Schepank leitete daraus eine Bedarfsschätzung ab, die für 10 % der Stichprobe eine Kurzzeittherapie für notwendig hält, für 15 % eine intensive ambulante Psychotherapie sowie für weitere 4 % eine stationäre psychotherapeutische Behandlung.
Für Deutschland fehlen allerdings bisher bundesweite Studien, die eine noch verläßliche Abschätzung der Prävalenz der beschriebenen Indikationsgebiete zulassen würden [8]. Weitere Daten zur Prävalenz psychischer Störungen sowie der damit einhergehenden Komorbidität können von einer Untersuchung des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München erwartet werden. [9] Als erstes Ergebnis konnte 1999 festgehalten werden, daß in allen Altersgruppen zwischen 18 und 65 Jahren affektive (6,3 %), Angst- (9 %) und somatoforme Störungen (7,5 %) weit verbreitet sind. [10]

Aus diesen epidemiologischen Befunden allein läßt sich allerdings noch nicht ein direkter Behandlungsbedarf eruieren. Es gibt Hinweise, daß im Bereich der Psychotherapie komplexere Indikationsmodelle nötig sind als sie üblicherweise in der Medizin verwendet werden: "Indikationsentscheidungen in der Psychotherapie sind in der Regel das Resultat komplexer Aushandlungsprozesse, bei denen Zielvereinbarungen, die Berücksichtigung vorhandener Ressourcen und die "Passung" zwischen therapeutischem Angebot und den Vorstellungen der Patient(inn)en besonders bedeutend sind." [11] Hier sind weitere medizinsoziologische Untersuchungen, z.B. zum Krankheitsverhalten bei psychischen Störungen, erforderlich

A) Ambulante Versorgung
Die Frage der Prävalenz spielt auch in der Studie zur Ermittlung des ambulanten psychotherapeutischen Versorgungsbedarfs eine Rolle, die das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durchführte. [12] Im Rahmen eines Forschungsprojektes "Patientenorientierte Bedarfsermittlung und -planung in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung" sollten neue Grundlagen für die Methodik einer Bedarfsplanung ermittelt und diese am Beispiel des Bedarfs für Psychotherapie dargestellt werden. Das Forschungsvorhaben wurde vom 1. Januar 1996 bis 31. März 1999 durchgeführt, wobei die für die Studie notwendigen Erhebungen in den KV-Bereichen Bayern (flächendeckend), Köln, Koblenz und für Teilbereiche der Untersuchungen zusätzlich in Freiburg und Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt wurden. Neben der Auswertung vorhandener epidemiologischer Daten zu psychischen Erkrankungen und von bundes-weiten Angebots- und Leistungsdaten wurden eigene Erhebungen durchgeführt, z. B. zur Ermittlung des regionalen Angebotsspektrums eine Therapeutenbefragung über psycho-therapeutische Praxistätigkeit sowie zu den Suchwegen von Patienten eine Befragung von Allgemeinmedizinern und der dort in Behandlung befindlichen Patienten. In den Unter-suchungsbezirken wurden weiterhin Koordinationsstellen eingerichtet, deren Daten in Bezug auf die jeweilige regionale Nachfrage sowie die Vermittlungsmöglichkeiten dieser Stellen ausgewertet wurden.
Zur Ermittlung von Ist-Soll-Diskrepanzen unterstreichen die Autoren dieser Studie, daß bisher vorliegende Ergebnisse zur Symptomatik, Dynamik, Verlauf und Remissionen psychischer Erkrankungen zeigen, daß die Bestimmung einer Sollgröße auf Setzungen angewiesen sei. Unter störungsspezifischen Aspekten ist von einer Vorkommenshäufigkeit in der Bevölkerung von Schizophrenie mit ca. 1 % (+/- 0,5 %) auszugehen, während die Erkrankungshäufigkeit von Psychoneurosen und Persönlichkeitsstörungen je nach Untersuchung in der Bundesrepublik zwischen ca. 7 % und 15 % schwanke. Bei altersmäßiger Differenzierung zeigten sich bei Kindern und Jugendlichen Störungsraten von 16,2-18,4 %, im Erwachsenenbereich zwischen 11,3 und 26,4 %, bei Senioren ca. 23 %. Allerdings sind diese Prävalenzdaten aus epidemiologischen Felduntersuchungen nach Ansicht der Autoren nicht unmittelbar in versorgungsbezogene Bedarfskategorien konvertierbar. Hierfür sind neben den Besonderheiten der Inanspruchnahme auch krankheitsimmanent schwankende oder fehlende Therapiemotivation sowie überwiegend somatische Attribuierungen bei psychogenen Erkrankungen ausschlaggebend. Aufgrund ihrer Schätzungen kommen die Autoren auf einen Anteil von ca. 1,89 % der Bevölkerung, die in der GKV versichert sind, die als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig und behandlungswillig angenommen werden können. Als bedarfsmodulierend unterstreichen die Autoren die Rolle des Hausarztes, seine Informiertheit über das psychotherapeutische Versorgungsangebot und seine Weiterverweisungspraxis. Diese wiederum seien nicht unabhängig vom vorhandenen psychotherapeutischen Angebot und dessen Transparenz. Hier weisen die Autoren Koordinationsstellen für die psychotherapeutische Versorgung eine wesentliche Vermittlerfunktion zu. Als hindernde Faktoren für eine Inanspruchnahme werden Wartezeiten, finanzielle Aufwendungen, Anfahrtswege und ein unzureichendes regionalspezifisches Psychotherapieangebot beschrieben. In einigen Regionen zeige sich auch ein deutlicher Hinweis auf das Fehlen verfahrensspezifischer Angebote.

Zur Einschätzung der Versorgungslage wurde versucht, aufgrund der im Bundesarztregister zusammengeführten Eintragungen am 30.06.1997 einen Überblick über die Anzahl der zur Durchführung von Psychotherapie berechtigten Behandler zu gewinnen. Zum damaligen Zeitpunkt waren in der BRD 8023 Ärzte und 7435 nicht-ärztliche Psychotherapeuten mit Abrechnungsgenehmigung in Psychotherapie innerhalb der GKV zugelassen. Die Autoren vermuten, daß bei den berechtigten Ärzten nur bei ca. einem Drittel davon ausgegangen werden kann, daß sie mehr als 50 % ihrer Praxistätigkeit für psychotherapeutische Leistungen aufwenden. Neben einem deutlichen West-Ost-Gefälle erkennen sie ein erhebliches Süd-Nord-Gefälle (z.B. waren über die Hälfte aller psychotherapieberechtigten Ärzte 1997 in Bayern, Nordrhein-Westfalen oder in Baden-Württemberg niedergelassen). Bei den nicht-ärztlichen Psychotherapeuten waren über 50 % in Berlin, Nordrhein-Westfalen, Bayern oder Baden-Württemberg zugelassen. Vor allem in den ost-deutschen Ländern wird der Kontrast zum Westen um so deutlicher, je weiter man nach städtischen und ländlichen Regionen differenziert. Bei den Therapieverfahren war die Berechtigung zu Durchführung tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie die meisteingetragene. Nach Alter und Geschlecht gewichtet zeigt die Verteilung der psychotherapieberechtigten Ärzte kein einheitliches Bild, so daß die Autoren schlußfolgern, daß in vielen Kreisen eine geschlechtsspezifische Wahlmöglichkeit des Therapeuten für den Patienten nicht gegeben ist, obwohl sie nach Störungsbild eventuell erforderlich sein kann.

Insgesamt halten die Autoren fest, daß auf der Basis der Registereintragungen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen keine Aussagen über den Versorgungsgrad möglich sind. Sie erlaubten nicht einmal grobe Schätzungen über das potentielle Angebot. Von einer durchgängigen Verfügbarkeit der in den Richtlinien zugelassenen Verfahren könne aber in der BRD nicht ausgegangen werden.
Die Therapeutenbefragung zeigte, daß im Bereich der Psychotherapie die überwiegende Mehrzahl der Behandler nicht voll berufstätig ist.
Die Autoren unterstreichen, daß unter Aspekten von Versorgungsplanung der Behand-lungsbedarf von 1,89 % der Bevölkerung nicht direkt genutzt werden könne. Es handele sich um eine Schätzung einer über die Gesamtprävalenz gebildeten Ziffer, wobei der Gesamtbedarf dann aber unter Aspekten des Versorgungsflusses bzw. einer Versorgungs-planung angepaßt werden müsse.
Nach Auffassung der Autoren krankt die bisherige Bedarfsplanung daran, daß der tatsächliche Umfang des Versorgungsbeitrages der zugelassenen Psychotherapeuten nur schwer einzuschätzen ist. Die bisherige Ist-Ermittlung eigne sich nicht für eine genaue Abbildung der Versorgung, erweise sich sogar als problematisch, wenn sie gleichzeitig als Soll-Größe dient, wie es in der derzeitigen Bedarfsplanung (die inzwischen im Psychotherapeutengesetz festgeschrieben wurde) sich niedergeschlagen hat. Die Zahl von grundsätzlichen Abrechnungsberechtigungen täusche eine Angebotssituation vor, die mit großer Wahrscheinlichkeit nicht der Anwendungspraxis entspreche. Die Zählung zum 31.12.1998 biete auf keinen Fall ein realistisches Bild der Versorgung.

Die Autoren schlagen deshalb vor, Bedarfsplanung als einen Prozeß mit Rückkoppelungs-schleifen zu begreifen, in den in aufeinander folgenden Schritten neben den einzelnen erfaßten Faktoren immer auch die Klärung des zugrunde gelegten Selbstverständnisses, das Anspruchsniveau, die grundlegenden Normen, die Vorgehensweise sowie die Imple-mentation und Evaluation einzubeziehen wäre. Für eine konkrete Angebotsplanung, die auf regionaler Ebene durchzuführen wäre, schlagen sie eine differenzierte Vorgehensweise vor, die um die Faktoren Behandlungsdaten, Nicht-Inanspruchnahmedaten, Angebotsdaten, Behandlungspotentiale zu erweitern ist und von ihnen als summatives Modell bezeichnet wird. Dieses summative Modell heben sie von dem sogenannten subtraktiven Modell ab, das aufgrund der ungenügenden Datenlage nur sehr grob sein könne. Beim "summativen Vorgehen" in der Angebotsplanung addieren sie zu den Behandlungen in einem bestimmten Zeitraum (Bestands-Indikator) in Form einer regional unterschiedlich hohen Quote (ca. 30 % des Solls) eine Anzahl von bisherigen Nicht-Inanspruchnehmern: "Diese Quote der Nicht-Inanspruchnehmer rekrutiert sich aus Patienten, bei denen keine intern hindernden Faktoren zur Inanspruchnahme von Psychotherapie bestehen und die bei Wegfall extern hindernder Faktoren eine ambulante Psychotherapie beginnen würden." [13] Der so gebildete Wert solle eine Untergrenze bilden, die in den jeweiligen KV-Bereichen nach regionalen Gesichtspunkten nach oben angepaßt werden müsse. Es ist festzuhalten, daß sie bei der Ermittlung der Quote der bisherigen Nicht-Inanspruchnehmer das Versorgungssystem zum Zeitpunkt der Untersuchung (Mitte 97 bis Anfang 98) zugrunde gelegt haben und dabei die Angebote und Leistungen der Richtlinien- wie auch der Kostenerstattungstherapeuten erfaßt hatten.

Einschränkende Bemerkungen zur Löcherbach-Studie
Die Autoren der Studie schlagen vor, in die Berechnung der Bedarfszahlen auch Angaben über die Anzahl der durchschnittlichen Behandlungsstunden je nach durchgeführtem Verfahren einfließen zu lassen, da so die Anzahl der versorgbaren Klientel mitbestimmt wäre. Sie schlagen also vor, in den Berechnungsmodus eine verfahrensspezifische Komponente einzufügen, über die aus der angenommenen Bandbreite behandlungsbedürftiger Inanspruchnehmer die Anzahl der benötigten Psychotherapeuten berechnet werden kann. "Wenn entsprechende Ergebnisse vorliegen, die eine Zuordnung von Psychotherapiebedürftigkeit nach Störungsgruppen und Verfahren erlauben, könnte der Behandlungsaufwand nach Störungsgruppen exakt eingesetzt werden" (S. 258). Solange diese Zahlen nicht vorliegen, schlagen sie vor, ersatzweise einen Fallmix in die Berechnung einzutragen, der die Anteile der Behandlungsindikation mit 15 % analytische Therapie, 50 % tiefenpsychologisch fundierte Therapie und 35 % Verhaltenstherapie beziffert. Bei diesen Zahlen stützen sie sich auf eine Studie von R. Herold [14], der die Statistik der KBV-Vertragsabteilung zu Psychotherapie für das Jahr 1993 ausgewertet hatte. Obwohl die Autoren genau dieses Verfahren, den Ist-Zustand als Soll zu deklarieren, an anderen Stellen ihrer Arbeit immer wieder kritisieren, greifen sie hier also auf eine Situation zurück, die sich naturwüchsig so entwickelt hat, aber nicht den tatsächlichen Behandlungsnotwendigkeiten entsprechen muß. Für die Schätzung des durchschnittlichen Behandlungsumfangs in den einzelnen Verfahren greifen sie bezüglich der tiefenpsychologisch fundierten und der analytischen Therapie auf eine Studie von N. Flügel [15] zurück, der auf der Basis von Gutachteranträgen den Anteil von Fällen mit Unterschreitung bzw. Überschreitung der in den Psychotherapie-Richtlinien vorgegebenen Normstundenzahlen zu ermitteln versuchte. Die Autoren berechnen daraus einen Durchschnitt von 192 Behandlungsstunden bei analytischer Psychotherapie, geben ferner bei einem Fallmix von 58 % Einzeltherapie und 42 % Gruppentherapie eine durchschnittliche Behandlungsdauer für alle Patienten mit psychoanalytischer Therapie in Höhe von 154 Stunden an. Diese Zahlen von Flügel sind allerdings kritisch zu werten, da Flügel in seiner Untersuchung nur die im Gutachterverfahren beantragten Therapieschritte aufgenommen hatte, nicht aber frühere Beendigungen oder auch Verlängerungen der Therapie durch Selbstzahlung erfaßt hatte.

Die Autoren der Löcherbach-Studie führen die Daten von Herold und Flügel nun so zusammen, daß sie zu folgender Verteilung von Patienten nach Verfahren und durch-schnittlichen Behandlungsstunden kommen:
Verhaltenstherapie Kurzzeit = 23 % aller Patienten mit durchschnitllicher Behandlungsdauer von 25 Stunden
Verhaltenstherapie Langzeit = 12 % aller Patienten mit durchschnitllicher Behandlungsdauer von 50 Stunden
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie = 50 % aller Patienten mit durchschnitllicher Behandlungsdauer von 54 Stunden Analytische Psychotherapie = 15 % aller Patienten mit durchschnitllicher Behandlungsdauer von 154 Stunden. Daraus errechnen sie ein Ist von 6185 Behandlungsstunden bei 100 Patienten in ambu-lanter Psychotherapie, so daß pro Patient ein Durchschnittswert von 62 Stunden anzu-nehmen sei [16]. Auch hier bleibt zu kritisieren, daß in den dieser Berechnung zugrundeliegenden Studien nicht die wirkliche und indikationsbezogen notwendige Länge der Behandlungen erhoben worden war. Die entsprechend der jeweiligen Indikation erforderliche Behandlungsdauer dürfte unserer Schätzung nach deutlich über den hier angegebenen Werten liegen.

Zusätzlich zur Studie des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung hat eine aktuelle regionalspezifische Studie im Bereich des Saarlandes deutlich gemacht, daß bei der Versorgung der für unser Fachgebiet relevanten Erkrankungen wesentliche Bereiche mit Unter- und Fehlversorgung existieren. [17] Die Studie erfaßte das 2. Quartal 2000, in dem im Saarland bei ca. 1 Million Einwohner 233 ärztliche und nichtärztliche Psychotherapeuten von der KV zugelassen waren, weitere 16 Niederlassungsmöglichkeiten aufgrund der KV-Bedarfsplanung offen waren. In diesem Quartal zeigte sich, daß die vorhandenen Psychotherapieplätze ausgeschöpft waren, keine freien Behandlungskapazitäten bei den Behandlern mehr bestehen und deshalb viele Anfragen, selbst für diagnostische Gespräche ohne Vereinbarung bleiben (50 % der anfragenden Patienten wurden aus zeitlichen Gründen abgewiesen). Auch wenn es zur Durchführung von probatorischen und diagnostischen Sitzungen kam, blieben 42 % dieser Patienten in der Folge ohne Behandlungsvereinbarung. Für die restlichen betrug die durchschnittliche Wartezeit auf den Therapieplatz fünf Monate. Insbesondere Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, psychosomatischen Organstörungen, Suizidtendenzen, Anorexia nervosa, Sucht-, Schmerz- oder Trinituserkrankung blieben deutlich häufiger als Patienten mit einer psychoneurotischen Erkrankung ohne Behandlung. Als weiters Ergebnis zeigte sich, daß die unterschiedliche Honorierung psychotherapeutischer Leistungen durch die Kassen einen deutlichen Einfluß auf den Zugang zu einer Psychotherapie und auf die Behandlungsweise ausübt. Patienten, die bei Primärkassen versichert sind, mußten über drei Monate länger warten als bei anderen Kassen Versicherte. Von den im entsprechenden Zeitraum in Behandlung genommenen Patienten war nur bei 23 % eine Primärkasse der Kostenträger. Auch ist der Anteil der suggestiven Verfahren bzw. der psychosomatischen Grundversorgung und der Einzelkurzzeittherapien bei den Primärkassenpatienten 3,1 bzw. 1,7 mal höher als bei anderweitig Versicherten. Bei Kindern und Jugendlichen, die einen Psychotherapeuten zur Diagnostik aufsuchen wollten, wurden 61 % aus zeitlichen Gründen abgewiesen, von den restlichen blieben 56 % ohne Behandlung.

Schlußfolgerungen
Sowohl die Studie von Löcherbach u.a. wie auch die Untersuchung von Zepf u.a. zeigen, daß im Bereich der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung ein weiterer allgemeiner Bedarf besteht, daß aktuell also von einer Unterversorgung gesprochen werden muß. Die regionalspezifisch hohe Abweisungsquote von Patienten, die einen Psychotherapeuten aufsuchen wollen, das häufige Nichtzustandekommen von Behandlungen trotz anzunehmender Indikation, die langen Wartezeiten nach der Indikationsstellung für eine Psychotherapie belegen, daß viele Patienten mit Krankheitsbildern unseres Fachgebiets keine adäquate Behandlung finden. Die aktuelle Bedarfsplanung im ambulanten Bereich für Psychotherapie, die zudem nicht nach den Bereichen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie differenziert, beruht auf problematischen und willkürlichen Verhältniszahlen und muß dringend verändert werden.

Vorhandene Honorarungleichheiten führen zu einer Aufteilung der Versorgung im Sinne einer Zweiklassenmedizin und ziehen eine gravierende Fehlversorgung vor allem für Versicherte der Primärkassen nach sich. Statt einer indikationsbezogenen Psychotherapie erhält ein großer Teil der Primärkassenpatienten entweder keine Behandlung oder wird mit suggestiven Verfahren, psychosomatischer Grundversorgung oder Kurzzeittherapie behandelt.

Psychotherapeutische Leistungen sind in der Regel zeitgebunden und unterliegen einem aufwendigen Beantragungs- und Gutachterverfahren. Sie sind für den einzelnen Psychotherapeuten deshalb nicht beliebig vermehrbar. Aus diesem Grund hat das Bundessozialgericht für psychotherapeutische Leistungen auch ein Honorar erforderlich gehalten, das sich am Ertrag einer allgemeinärztlichen Praxis orientiert und einen Punktwert von mindestens 10 DPf voraussetzt. In der Realität werden diese Anforderungen durch die Honorarverteilungsmaßstäbe der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen unterschritten. Dies führt dazu, daß "die Praxisinhaber aus den erlösten Honoraren weder eine angemessene Vergütung für ihre Arbeitsleistung (kalk. Arztgehalt) noch einen angemessenen Gewinn zur Abdeckung ihres unternehmerischen Risikos erzielt haben." [18] Die seit Jahren anhaltende Honorarmisere hat zur Folge, daß notwendige Investitionen in die Praxisausstattung, aber auch in für psychotherapeutische Arbeit wesentliche Selbsterfahrung und Supervision unterbleiben. Ein Teil der Praxen kann seine Leistungen für GKV-Versicherte auch nur aufgrund einer "indirekten Bezuschussung" des Praxisbetriebes z.B. durch das Einkommen des Ehegatten anbieten. Im internationalen Vergleich mit Ländern gleicher Wirtschaftskraft bilden die in der deutschen GKV erzielbaren Psychotherapiehonorare das Schlußlicht und beeinflussen negativ die Qualität der psychotherapeutischen Versorgung. [19] Über die Zulassungsstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen werden die ersten Praxisschließungen bekannt.

Nicht in allen Regionen ist eine ausreichende Anzahl von Psychotherapeuten mit Ausbildung in analytischer Psychotherapie niedergelassen. Hier kommt es zu einer Mangel- und Fehlversorgung, da Patientengruppen mit einer bestimmten objektiven Indikation (z.B. Persönlichkeitsstörungen), aber auch mit einer besonderen subjektiven Indikation (spezifische Motivation für ein bestimmtes Verfahren) ausreichend nur mit analytischer Psychotherapie behandelbar sind. Vor allem Patienten, die auf längere, zeitlich intensive analytische Behandlung angewiesen sind [20], brauchen zureichend qualifizierte Behandler, zu denen die Psychoanalytiker mit einer Ausbildung an einem von der kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannten Ausbildungsinstitut zählen.

Von hier ergibt sich ein Hinweis zur nicht-indikationsbezogenen Befragung des Sachverständigenrats, da die Strukturqualität der Versorgung auch vom Ausbildungsstand der vorhandenen Psychotherapeuten abhängig ist. Um eine ausreichende und adäquate Versorgung aller Patienten mit Behandlungsindikationen aus unserem Fachgebiet sicherzustellen, ist an die psychotherapeutische Ausbildung eine Maßstab anzulegen, wie er seit 1967 in den Psychotherapie-Vereinbarungen niedergelegt ist.

Stationäre Versorgung
Nach der von Schepank duchgeführten epidemiologischen Untersuchung an einer Stadtbevölkerung besteht für ca. 4% ein Bedarf an stationär-psychotherapeutischer Behandlung. Das Versorgungsangebot umfaßt derzeit ca. 14 000 psychotherapeutisch-psychosomatische Betten, davon 23% an Allgemeinkrankenhäusern der Akutversorgung, 4% an Universitäten und 73% an Vorsorge- und Rehakliniken. [21] Es muß angenommen werden ,daß ein erheblicher Teil von Patienten mit Diagnosen, die einer Psychotherapie bedürften, in stationären Abteilungen ohne fachpsychotherapeutische Angebote behandelt werden. Weiterhin wird ein Großteil der stationär behandelten Patienten mit einer Indikation zu einer ambulanten Psychotherapie entlassen.

Schlußfolgerungen
Es besteht ein Bedarf an Integration psychotherapeutisch-psychosomatischer Versorgung sowie psychosomatisch-psychotherapeutischer Konsiliar- und Liaisondienste in stationäre Abteilungen, die nicht primär fachpsychotherapeutisch ausgerichtet sind.

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